Tularemi - Francisella tularensis

Tularemi, Francisella tularensis‟in neden olduğu vahşi-doğa kaynaklı zoonotik bir enfeksiyondur. Enfeksiyöz dozun çok düşük olabilmesi (<10 organizma) ve enfeksiyöz aerosollerle (solunum yoluyla) alınabilmesi F. tularensis‟i halk sağlığı ve güvenliği açısından riskli bir patojen haline getirmektedir. Nitekim, F.tularensis bu özellikleri dolayısı ile Risk grubu 3 mikroorganizma olarak sınıflandırılmış ve biyotehdit ajanları arasında tanımlanmıştır (1,2,3). Bilhassa kültürlerden izolasyon özel laboratuvar şartları gerektirmektedir ve dünyada genellikle referans laboratuvarlarda çalışılmasına izin verilen yüksek riskli bir organizmadır. Ülkemizde de bildirim sisteminde “ihbarı zorunlu hastalıklar” arasında yer almaktadır (4,5).

Anlaşılacağı üzere, tularemi tanısı klinik mikrobiyolojinin rutin tanı faaliyetleri kapsamına girmemektedir. ġüpheli durumlarda bir klinik laboratuvar büyük olasılıkla yatan hastadan örneklerin alınması ve Referans laboratuvara gönderilmesinde rol oynayacaktır. Ancak klinik laboratuvarlar tularemi ön-tanısı almadan gelmiş örneklerde bazen farkına varmadan mikroorganizmayı izole edebilirler ve ciddi bir risk doğabilir. Serolojik ve/veya moleküler tanı ise klinik laboratuvarlar düzeyinde konabilir.

Tularemi bir zoonotik enfeksiyondur. Ateş, lenf nodlarının tutulumu ve toksik bir tablo ile karakterizedir. Hastalığın nedeni olan Francisella tularensis küçük (0.2- 0.5 x 0.7-1.0 μm boyutlarında), pleomorfik, hareketsiz, zorunlu aerob, fakültatif hücre içi, gram negatif bir bakteridir. Toksin üretmeyen ve ince lipopolisakkarid yapıda bir kapsülü bulunan bakteri dış ortam şartlarına fazla dayanıklı değildir (6). Doğadaki rezervuarları tavşanlar, su-sıçanları ve tarla fareleridir. Doğal odaklarda periyodik salgınlar (epizootikler) gerçekleşir. Tularemi, ülseroglandüler, glandüler, oküloglandüler, orofaringeal, respiratuvar ve tifoid olmak üzere altı klinik formda seyredebilir (7,8). Etkenin vücuda giriş yolu ile tularemide gözlenen klinik formlar arasında bir ilişki vardır. Orofaringeal formda kontamine su veya yiyecek alımı; oküloglandüler formda kontamine el ile göze temas veya aerosoller; ülseroglandüler ve glandüler formlarda kene, sinek gibi vektörler, enfekte hayvan ya da dokuları ile temas (avcılar); ve respiratuvar formda ise laboratuvar ortamında aerosol maruziyeti veya dışarıda kontamine toz, saman inhalasyonu (tahıl veya yem ürünlerini işleme) ile bulaş rol oynamaktadır. Tifoidal (sistemik) formda vücuda giriş yolu tam bilinmemektedir (1,3,5,6). Ġnsandan insana geçiş bildirilmemiştir (1). Tulareminin klinik bulguları F.tularensis‟in virulansına, giriş yoluna, alınan bakteri miktarına ve kişinin bağışık yanıtına bağlı olarak değişmektedir Asemptomatik bir seyirden sepsise kadar değişebilen klinik tablolar görülebilmektedir (1,6).

Kuluçka süresi 1-21 gün arasında (ortalama 3-5 gün) olabilir. Hastalık aniden başlar, üşüme ile ateş 38-40°C‟ye çıkar. Halsizlik, baş ağrısı, kas ağrısı, iştahsızlık, boğaz ağrısı (farenjit), öksürük ve göğüs ağrısı eşlik eder. Daha nadir olarak bulantı, kusma görülebilir. Semptomlar özgül değildir. Etkenin giriş bölgesinde bir ülser olabilir. Ateş genellikle 2-4 gün sürer, tedavi edilmeyen olgularda semptomlar günlerce (30 günden fazla) devam edebilir. Tulareminin başlangıç formlarından herhangi biri bakteremik yayılımla pnömoniye veya daha nadir olarak sepsise ya da menenjite ilerleyebilir. Olguların yaklaşık yarısında rölatif bradikardi görülür (1,6,7,9).

F. tularensis aerosolize formda yüksek düzeyde enfeksiyözdür. Solunum yolu ile enfeksiyöz dozu 10-50 organizma kadar düşük olabilmektedir. Tarih boyunca bir biyolojik silah olarak kullanımı yolunda pek çok girişim olmuştur. 2. Dünya Savaşında Japonlar biyolojik silah olarak F.tularensis‟in kullanımı üzerine araştırma yürütmüşlerdir. Amerika Birleşik Devletleri de 1950‟ler ve 60‟larda
aerosol olarak salınabilen F.tularensis silahları üretmişler; 1973‟de bu silahları imha etmişlerdir. Sovyetler Birliği ise sadece F.tularensis‟i değil, aynı zamanda antibiyotik-dirençli suşlarını biyolojik silah olarak üretmişler (2,3). 1969 yılında DSÖ‟nün yürüttüğü bir tahmin çalışmasına göre, 50 kg‟lık F.tularensis ürününün, gelişmiş bir ülkede bir metropolün üzerine aerosol olarak salınması halinde 250.000 kişinin hastalanmasına ve 19.000 kişinin ölümüne neden olacağı hesaplanmıştır. Böyle bir olayda vakaların en çok pnömonik formda olacağı ve tedavisiz olgularda ölüm oranlarının %30-50 olacağı düşünülmektedir (2,3,7).

Enfeksiyöz dozunun çok düşük (<10 bakteri) olabilmesi ve aerosol yayılma potansiyeli nedeniyle F. tularensis laboratuvar kaynaklı enfeksiyonların da en sık görülen nedenleri arasındadır (9,10,11).

F. tularensis Kuzey Yarımkürede yaygın bir mikroorganizmadır ve yakın dönemde pek çok ülkede, en önemlileri de Norveç‟te ve Türkiye‟de kaydedilmiş olan tularemi salgınlarından sorumludur (9,12,13,14,15).

Tularemi gerçekte bir kırsal bölge hastalığıdır ve geçmişte de büyük epidemiler yapmıştır. Ülkemizde başta Marmara, Batı Karadeniz, Ġç Anadolu Bölgesi olmak üzere tüm coğrafik bölgelerden salgın veya sporadik olgular şeklinde bildirilmektedir (13,14,16).

Hastalığın kesin tanısı laboratuvar incelemesine dayanır. Bakterinin kültürlerden izolasyonu veya serolojik incelemede çift serum örneğinde serokonversiyonun ya da özgül antikor titrelerinin dört kat arttığının gösterilmesi tanı koydurucudur. Hastalığın görece nadir olması nedeniyle PCR‟ın tanıdaki rolüne dair henüz yeterince veri toplanmış değildir. Ülseroglandüler form örneklerinde geleneksel PCR‟a dayalı başarılı tanı uygulamaları vardır. Yakınlarda çeşitli klinik örneklerde gerçek-zamanlı PCR tekniği ile uygulamalar da yayınlanmıştır. Ancak, PCR‟a dayalı teknikler henüz F. tularensis‟i F.novicida‟dan ayırt edememektedir (6).

Kaynak:

1 WHO Guidelines on tularemia. World Health Organization. WHO /CDS/EPR/2007.7
2 Christopher GW, Cieslak TJ, Pavlin JA, Eitzen EA. Biological Warfare: A Historical Perspective. JAMA 1997;278:412-417
3 McLendon MK, Apicella MA, Allen LAH. Francisella tularensis: taxonomy, genetics, and immunopathogenesis of a potential agent of biowarfare. Annu Rev Microbiol 2006;60:167-85.
4 BulaĢıcı Hastalıkların Ġhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Sağlık Bakanlığı 2004, Ankara. http://www.shsm.gov.tr/public/documents/legislation/bhkp/asi/bhibs/BulHastBilSistStanSurveLabReh.pdf (son eriĢim tarihi: 18.12.2013)
5 Tularemi Hastalığının Kontrolü için Saha Rehberi. T.C. Sağlık Bakanlığı 2011, Ankara
6 Petersen JM, Schriefer ME, Araj GF. Francisella and Brucella. In: Versalovic J (editor in chief). Manual of Clinical Microbiology. 10th ed., ASM Press, Washington D.C. 2011, p. 751-769
7 Sjostedt A. Tularemia: History, epidemiology, pathogen physiology, and clinical manifestations. Ann N Y Acad Sci 2007;1105:1-29
8 Hornick RB. Tularemia. In: Alfred SE, Philip SB (eds). Bacterial Infections of Humans Epidemiology and Control. Plenum Publishing Co. New York. 1991, p. 787-802.
9 Francisella tularensis. Sentinel level clinical laboratory guidelines for suspected agents of bioterrorism and emerging infectious diseases. American Society for Microbiology (ASM). Third revision, July 2013. http://www.asm.org/index.php/guidelines/sentinel-guidelines (son eriĢim
tarihi: 18.12.2013)
10 Luper D. Tularemia. Bioterrorism. In: Garcia LS. (ed in chief). Clinical Microbiology Procedures Handbook. 2nd ed. update, ASM Press, Washington D.C. 2007, p. 16.8.1-3
11 Shapiro D, Schwartz DR. Exposure of laboratory workers to F.tularensis despite a bioterrorism procedure. J Clin Microbiol 2002;40:2278–81
12 Larssen KW, Afset JE, Heier BT, Krogh T, Handeland K, Vikøren T, Bergh K. Outbreak of tularemia in central Norway, January to March 2011. Euro Surveill 2011;16(13). pii: 19828.
13 Dikici N, Ural O, Sümer S, Oztürk K, Albayrak Yiğit O, Katlanır E, KeleĢ B. Konya bölgesinde tularemi. Mikrobiyol Bul 2012; 46(2):225-35.
14 Ulu-Kilic A, Gulen G, Sezen F, Kilic S, Sencan I. Tularemia in central Anatolia. Infection 2013;41(2):391-9.
15 SimĢek H, Taner M, Karadenizli A, Ertek M, Vahaboğlu H. Identification of Francisella tularensis by both culture and real-time TaqMan PCR methods from environmental water specimens in outbreak areas where tularemia cases were not previously reported. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012. Mar 3. http://www.springerlink.com/content/n63702g3w7667536/fulltext.pdf.
16 Gürcan ġ, Eskiocak M, Varol G, Uzun C, Tatman-Otkun M, ġakru N, Karadenizli A, Karagöl Ç, Otkun M. Tularemia re-emerging in European Part of Turkey after 60 years. Jpn J Infect Dis 2006;59:391-3. http://www.nih.go.jp/JJID/59/391.html

Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / B-MT-21 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Bakteriyoloji

#tularemi #francisella #tularensis