Kalp Kapaklarında Biyoprotez Kapak Dönemi
St. Jude Medical'in dünyanın bir çok ülkesinde lansmanını gerçekleştirdiği ve ülkemizde de merakla beklenen yeni biyoprotez kalp kapağı Trifecta'nın kullanımı yaygınlaşıyor. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Ali Civelek, biyoprotez kapaklarla ilgili sorularımızı yanıtladı.
MT: Kalp kapağı ameliyatlarında güncel tedavi yöntemlerinden bahsedebilir misiniz?
Günümüzde 2 temel tedavi yöntemi vardır. Birincisi, fonksiyonu bozulan kapağın tekrar işlevsel hale getirilmesi için tamir edilmesidir. Bu yöntem mitral kapak hastalıklarında daha sık, aort kapak hastalıklarında ise nispeten daha az sıklıkta uygulanabilen bir tedavi yöntemidir. Burada temel amaç, hastanın kendi kapağının olabildiğince korunmasıdır. Diğer yöntem ise hastalıklı kapağın, protez bir kapakla değiştirilmesidir. Bu tedavi yönteminde fonksiyonu bozulmuş kapak, tamamen çıkarılarak yerine protez bir kapak dikilir. Temel yapılarına göre 2 farklı protez kapak mevcuttur. Birincisi genellikle karbondan yapılan “mekanik protez” kapaklardır. Bu yapıdaki kapaklarda zamanla dejenerasyon söz konusu değildir. Temel problem, ameliyat sonrası dönemde kapak üzerinde trombüs(pıhtı) oluşmaması için hastanın geri kalan hayatı boyunca kan sulandırıcı ilaç (coumadin) kullanması gerekliliğidir. Kullanımı zor bir ilaçtır. Diğer grup protezler ise canlılardan, genellikle hayvanlarda elde edilen biyoprotez kalp kapaklarıdır. Bu tür biyoprotezler hayvanın kalp kapakçıları (genelde aort kapağı) ya da kalbin etrafını saran zar olan “perikard” dokusu kullanılarak elde edilir. En sık kullanılan hayvan kalpleri, domuz, sığır ve at dır. Biyoprotezler canlı kaynaklı oldukları için üzerlerinde pıhtı oluşma riski oldukça düşüktür. Bu nedenle ameliyattan sonra kısa bir süre(genellikle 3 ay) kan sulandırıcı ilaç kullanılır, sonrasında ise sadece aspirinle devam edilir. Bu tür kapaklarda temel sorun dayanıklılıktır. Bir süre sonra (genellikle 10. Yıldan itibaren) biyolojik kökenli kapaklarda dejenerasyon olarak adlandırılan yıpranma başlar. Kapak tamiri ya da replasman olarak adlandırılan değişimi açık kalp ameliyatı ile yapılabilmektedir. Son zamanlarda bazı hasta gruplarında ameliyatsız, kasıktan kalbe ilerletilen kateterler vasıtasıyla hastalıklı kapağın içine yeni bir protez kapak yerleştirerek de (TAVİ) tedavi imkânı vardır.
MT: Bioprotez kapaklarda bovin (sığır) perikard dokusu neden tercih ediliyor?
Sığır perikardının, domuz perikardından temel farkı daha kalın bir yapıya sahip olmasıdır. Biyoprotezlerde temel sorun olan dayanıklılık, farklı materyaller kullanılarak arttırılmaya çalışılmaktadır. Yapılan çalışmalarda sığır perikardından elde edilen biyoprotezlerin, domuzdan elde edilen biyoprotezlere oranla daha dayanıklı olduğunu düşündüren sonuçlar elde edilmektedir. Diğer bir nokta da sığır perikardından elde edilen kapakların hemodinamisinin diğer biyoprotezlere oranla daha iyi olduğu düşüncesidir. Bu nedenle sığır perikardı biyoprotez kapaklarda giderek artan sıklıkta tercih edilmektedir.
MT: Kapak stenti (iskeleti) titanyumdan üretilmiş; bu kapağa nasıl bir özellik katıyor?
St. Jude Medical tarafından üretilen ve yakın zamanda kullanıma sunulan Trifecta kapağının stenti (iskeleti) titanyumdan üretilmiştir. Kalp dinamik bir organdır ve dakikada sağlıklı bir insanda ortalama 80 kez kasılıp gevşemekte, her defasında da vücuda kan pompalamaktadır. Bu esnada da kalp kapakları açılıp kapanmaktadır. Dolayısıyla kalbin kendi kapağı yerine implante edilecek protezin iskeletinin de oldukça dayanıklı olması gerekmektedir. Titanyum stentin özelliği metal yorulmasına karşı oldukça dirençli olmasıdır. Bu titanyum stent, en yüksek düzeyde sağlamlık ve hemodinamik performansta iyileşme sağlamak üzere tasarlanmıştır. Titanyum stentin kesimi lazer teknolojisi ile hassas bir şekilde yapılmaktadır. Ayrıca mekanik ve elektronik parlatma ile de pürüzsüz bir yüzey elde edilmiştir.
MT: Titanyum stentin üzeri polyester kumaşla örtülmüş. Bu hangi amaçla yapılmış?
Stentin çıkıntıları aşınmayı önlemek amacıyla polyester dokunmuş kumaş malzeme ile kaplanmıştır. Bu polyester örgü, kapağın kolay dikilmesini sağladığı gibi, porsin ve bovin perikard dokusunun da tutturulduğu bir dayanak işlevi görür.
MT: Polyester kumaşın üzerine perikard dokusu giydirilmiş. Bunun yararı nedir?
Polyester kumaşın üzeri, dikiş halkası dışında, örgü kumaşın kan akımı ile doğrudan temasını engellemek için porsin (domuzdan elde edilen) perikard dokusu ile kaplanmıştır. Porsin perikard dokusu, bovin perikard dokusundan daha incedir ve bovin yapraklarla doku-doku temasını sağlamaktadır. Doku-doku teması yapraklarda yıpranma ve yapısal kapak bozulma riskini en aza indirmek için tasarlanmıştır. Temel hedef kapak yıpranma süresini maximize etmektir.
MT: Dikiş halkası ile ilgili görüşleriniz nelerdir?
Kapağı ilk defa elime aldığımda ince dikiş halkası açıkça beni biraz ürkütmüştü. Oldukça ince bir dikiş halkası var. Bu incelik, kapağın hemodinamik performansını en üst düzeye çıkarmak için tasarlanmış. Kan akışına karşı kapak dikiş halkasının oluşturduğu direnç neredeyse hiç yok gibi. Bu da hastaya çok olumlu bir şekilde yansıyor tabii ki. Ayrıca dikiş halkası içine yerleştirilmiş silikon yastık, dikiş iğnelerinin halkadan kolaylıkla geçmesini sağlıyor.
MT: Hangi hastalarda bu kapağı tercih ediyorsunuz?
Biyoprotezler genellikle 60 yaş üzeri hasta grubunda tercih ediliyor. Benim de genellikle tercihim bu doğrultuda olmaktadır. Hastam ile konuşuyor ve hangi tür kapağı kullanacağımıza birlikte karar veriyoruz. Biyoprotezlerde uzun süre dayanıklılık (20 yıl üzeri) halen temel bir sorundur. Bu nedenle genç hastalarda kullanıldığında, hasta ilerleyen yıllarda kapak dejenerasyonundan dolayı ikinci bir ameliyata ihtiyaç duyabilir. Ancak son yıllarda giderek artan sıklıkta kullanılmaya başlayan ameliyatsız, kasıktan girerek kapak içine yeni bir kapak yerleştirme yöntemi (TAVİ), bana bu tür biyolojik kapakların daha genç yaşlarda da kullanılabileceği konusunda cesaret vermektedir. Nihai kararı dediğim gibi hasta ile beraber vermekteyiz. Diğer önemli bir nokta aort ana damarının kalbin çıkış noktasındaki çapının bazen dar olmasıdır. Bu sıklıkla yaşlı bayanlarda karşılaştığımız bir durumdur. Bu durumda klasik biyoprotezler kullanıldığında, kapakta ameliyat sonrası yüksek gradiyent oluşmaktadır. Bu durum ameliyatın hastaya olan faydasının en az düzeye indirmektedir. Kapak darlığı nedeniyle ameliyat olan hastada, bu kez biyolojik kapaktan dolayı rölatif bir darlık oluşmaktadır. Bu hasta grubunda da Trifecta’ yı tercih etmekteyim.
MT: Sizce bu kapağın en önemli tasarım özelliği nedir?
İnce dikiş halkası ve kapağın neredeyse tam olarak açılması bence en önemli tasarım özelliğidir. Böylece kan akımı önünde akışa direnç gösterecek hiçbir yapı kalmamaktadır. Bu açılış özelliği, insanın kendi kapak yapısına benzemektedir. Ayrıca dikiş halkası dışında polyester örgü kaplaması olmaması, kapağın ömrünün uzun olacağını düşündürmektedir.
MT: Hemodinamik performansı nasıl buluyorsunuz?
Trifecta kapağın en önemli özelliklerinden birisi gradiyentinin oldukça düşük (genellikle tek basamaklı) olmasıdır. Yapılan birçok takip çalışması, uzun dönemde dahi hastalarda tek basamaklı gradiyentlerin olduğunu göstermektedir. Bu durum protez kapaklar için çok tatmin edici bir durumdur.
MT: Bu kapağın güvenli kullanım ile ilgili özellikleri nelerdir?
Ameliyat sonrası gradiyentin çok düşük olması önemli bir avantaj sağlamaktadır. Kapak yeni bir kapak olduğu için uzun dönem sonuçları elimizde henüz yoktur. Bununla birlikte laboratuvarda yapılan in vitro çalışmalar kapağın uzun dönem dayanıklılığının da iyi olacağını düşündürmektedir. Ayrıca perikarda uygulanan,St. Jude Medical a özgü düşük basınçlı fiksasyon işlemi yaprakları kısa ve orta vade de kireçlenmeye karşı korumaktadır.
MT: Benzerleri ile kıyaslandığında bu kapağı üstün kılan özellikleri nelerdir?
Trifecta kapağı benzerlerinden farklı kılan özelliklerinden birisi stentin dikiş halkası dışında kalan kısmının periakardla kaplı olmasıdır. Doku-doku kontağının yıpranmayı engelleyebileceği düşünülmektedir. Diğer bir özellik kapağın stent yapısıdır. Stent dizaynı ile hemodinamik performansı en üst düzeye çıkarılmıştır. Ayrıca perikardın Linx anti-kalsifikasyon sistemi ile düşük basınçta fixe edilmesi yine St. Jude Medical’a özgü bir yöntemdir.
MT: Kapak takıldıktan sonra hastanın nasıl bir antikoagülasyon rejimi uygulaması gerekiyor?
Trifecta trombojenitesi oldukça düşük bir kapaktır. Bununla birlikte dikiş materyallerinin ve sütür halkasının epitelize olması için ilk 3 ay coumadin kullanımının uygun olacağını, devamında ise sadece aspirinin yeterli olacağını düşünüyorum. Kısıtlı sayılarda yapılan çalışmalarda, ameliyat sonrası sadece aspirinin de yeterli olabileceği gösterilmiştir. Hasta hiçbir şekilde coumadin kullanamayacaksa 300 mg. aspirin başlangıç ve idame tedavisinde kullanılabilir. Bu yöntemde güvenli bir yöntem olarak kabul edilmektedir.
http://www.medical-tribune.com.tr
Biyolojik Gelişmeler
-
Avustralya fosili, fotosentezin en az 1,75 milyar yıl önce evrimleştiğini öne sürüyor
-
Böcek kanatlarının solungaçlardan evrimleştiğine dair yeni kanıtlar
-
Denizyıldızının Başı Neresi? Tahmininiz Büyük İhtimalle Yanlış
-
Biyoloji bölümü seçenler ve biyolojiye ilgi duyanlar için bazı öneriler
-
Canlıların Gizemli Dünyasını Keşfetmek: Biyologların Gözüyle Doğa, Genetik ve Evrim
-
Biyolojik ve Kimyasal Silahlar Ne Zamandan Beri Var?
-
Filler Gerçekten ‘Asla Unutmaz’ mı?
-
Sibirya’da Bulunan Ayı Mumyası, Mağara Ayısı Değilmiş
-
California Bilimler Akademisi Bilim adamları 2022'de 146 yeni tür tanımladı
-
Yapay zeka hücre hareketini mikroskop altında analiz edebiliyor.
-
Ağaçlardan Önce Yeryüzünde Devasa Mantarlar Vardı
-
Biyoloji Terimleri Sözlüğü Yayımlandı
-
Avcı-Toplayıcılıktan Tarıma Geçiş Tam Olarak Nasıl Gerçekleşti?
-
Kök Hücre Nedir?
-
Tat hücreleri hayvanın yiyecek arama stratejisini nasıl kontrol edebilir?