Biyologlar - Biyolojiye Gerçekçi Yaklaşım

Chlamydia trachomatis Enfeksiyonları

---

Chlamydia trachomatis tanımlanmış 18 serovarı ile hayli çeşitli klinik tablolara neden olabilen bir patojendir. Hem neden olduğu CYBE‟ler hem de trahom ülkemizde bildirimi zorunlu hastalıklar arasında yer alır (1,2). Trahom, sıklıkla körlükle sonuçlanabilen bir hastalık olmakla birlikte ülkemizde artık neredeyse görülmemektedir. C. trachomatis‟in neden olduğu üretrit, epididimit, servisit, akut salpenjit gibi enfeksiyonlarının ise bakteriyel CYBE‟ler arasında ilk sırada olduğu tahmin edilmektedir. Kadınlarda PIH ve infertilitenin de önde gelen nedenleri arasındadır (3,4). Asemptomatik taşıyıcılığının yaygınlığı sorunu daha da ağırlaştırmaktadır. Kesin tanı ancak mikrobiyolojik inceleme ile mümkündür. Ancak -yalnızca ülkemizde değil, dünya genelinde de- tanıda ciddi bir yetersizlik vardır. C. trachomatis‟e bağlı CYBE‟lerin kontrolü ile ilgili çabalarda tanının daha fazla laboratuvarda konulabilir hale gelmesi, bu yüzden, önemli hedeflerden biridir (3).

Chlamydia türleri zorunlu hücre içi parazitidirler. Çoğaltılmaları için, virüslerde olduğu gibi, ancak özel şartlara sahip laboratuvarlarda uygulanabilen hücre kültürü tekniklerinin kullanılması gerekir. Ancak günümüzde organizmanın antijenlerinin ya da nükleik asitlerinin gösterilmesine dayalı teknikler mevcuttur ve bu tekniklerin yaygınlaşması hedeflenebilir.

Bu UMS belgesinde laboratuvarda C. trachomatis enfeksiyonlarının doğru ve güvenilir tanısı için güncel ve geçerli yaklaşım ve prosedürlerin verilmesi hedeflenmiştir.

Chlamydiaceae ailesi içerisinde bugün için bilinen en yaygın insan patojenleri; Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae ve Chlamydia psittaci‟dir.

Klamidyalar, RNA ve DNA içeren zorunlu hücre içi bakterileridir. Hücre duvarı yapıları gram negatif bakterilere benzer, ancak lipopolisakkarit tabaka göreceli olarak düşük endotoksik aktiviteye sahiptir. Klamidyal majör dış membran proteini (MOMP), organizma dış membranının en önemli yapısal bileşenidir ve ompA geni tarafından kodlanır (5,7).

Klamidyalar ikiye bölünerek ancak diğer bakterilerden farklı bir şekilde çoğalırlar. Küresel şekilli elementer cisim (EB), organizmanın ökaryotik hücreleri enfekte eden şeklidir ve hücre dışı ortamda çok kısa süre yaşayabilirler.

Konak hücre içerisine giren EB‟ler metabolik olarak aktif retiküler cisime (RB) dönüşürler. RB‟ler vakuollerin içerisinde ikiye bölünerek çoğalmaya başlarlar ve sonunda karakteristik intrasitoplazmik inklüzyonları oluştururlar. Klamidyal döngünün son basamağında RB‟ler yeniden organize olarak EB‟lere dönüşür ve yüzlerce EB hücre dışına salınır; tüm döngü 48-72 saat sürer (6,7).

C. trachomatis‟in laboratuvar tanısı için alınılacak örnek(ler)e, klinik tablo ve kullanılacak laboratuvar tekniğine göre karar verilir. C. trachomatis genital sistem enfeksiyonlarının tanısı için kadınlarda endoserviksten ve erkeklerde üretradan örnek alınır. C. trachomatis‟in NAAT ile tanısı için en iyi seçenek(ler) ise erkek hastada ilk akım idrarı ve kadın hastada vajen sürüntü örnekleridir. Duyarlılık ve özgüllük, serviks ve üretradan invaziv yöntemler ile alınan örnekler ile aynıdır. Ġlk akım idrarı ve vajen sürüntü örnekleri için kültür ve NAAT dışındaki teknikler (DFA, EIA ve NAH gibi) önerilmemektedir (7,8).

Üst genital sistem enfeksiyonlarının laboratuvar tanısı için; fallop tüplerinden aspirasyon sıvısı ve endometriyal örnekler kullanılabilir. Trahom, inklüzyon konjonktiviti ve yeni doğan konjonktiviti için konjonktivadan örnek alınmalıdır. Yeni doğan pnömonisi için uygun örnek(ler); nazofarinks ve derin solunum yolu örnekleridir. Homoseksüel erkek hastaların tarama programlarında NAAT testleri için rektal ve faringeal örnekler önerilmektedir. LGV vakalarında; ülser sürüntüsü, bubo sıvısının aspirasyonu, rektal veya üretral eküvyonlar toplanabilir.

C. trachomatis enfeksiyonlarının laboratuvar tanısında hücre kültürü yöntemi yüksek özgüllüğe sahip bir testtir ve „altın standart‟ olarak tanımlanır. Ancak, duyarlılığı görece düşük ve teknik olarak zor ve zaman alıcı bir yöntemdir. Örnek toplama, transport ve saklama süreçleri özel koşulları gerektirir. Günümüzde C.trachomatis enfeksiyonlarının laboratuvar tanısında kültür dışı pek çok yöntem geliştirilmiş ve başarıyla uygulanmaktadır. Bununla birlikte, antibiyotik duyarlılık testlerinin gerektiği durumlarda ve özgüllüğü sebebiyle cinsel istismar vakalarında / adli olgularda hücre kültürü önerilmektedir (6,7).

NAAT‟ler genital C. trachomatis enfeksiyonlarının tanısında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip ve rutin uygulanan laboratuvar testleridir. NAAT testlerinin hastanın kendisi veya klinisyen tarafından alınan vajen sürüntüsü veya idrar örneklerine uygulanabilmesi bu testlere büyük avantaj sağlamaktadır. İnvaziv olmayan yöntem(ler) ile alınan örneklerde tanı imkanı sağlaması; belirtisiz bireylerin tarama programlarının yürütülmesini ve temaslı kişilerin örnek vermeyi kabulünü kolaylaştırmaktadır. ġüpheli cinsel istismar vakalarında idrarbörneklerine NAAT uygulaması ikinci bir doğrulama testi ile birlikte önerilmektedir.

NAH testleri; endoservikal ve üretral sürüntü örnekleri için NAAT yapılamadığı veya ekonomik olmadığı durumlarda önerilmektedir. Genel olarak antijen saptama testleri ve kültürden daha duyarlı yöntemlerdir (5,7).

Antijene özgül monoklonal antikorların kullanıma girmesi ile DFA ve EIA gibi antijen saptama tekniklerinin özgüllükleri artmıştır. DFA kısa sürede sonuç alınan, örnek sayısı az laboratuvarların tercih ettiği, ancak deneyimli personel tarafından uygulanması gereken testlerdir. NAAT testlerinin yapılamadığı veya ekonomik olmadığı durumlarda endoservikal ve üretral sürüntü örnekleri için kullanılabilir. C.trachomatis‟e rektal ve faringeal maruziyeti olan bireyler ve konjonktival örnekler için anti-MOMP DFA kitleri önerilebilir (5,7).

Öte yandan, NAAT‟a kıyasla nispeten düşük duyarlılıkları nedeniyle EIA, DFA ve NAH tabanlı testlerin kullanımından giderek vazgeçilmektedir (7).

Tekrarlanan tedavi başarısızlığı durumlarda, örnekler referans laboratuvara iletilmeli, kültürden izolasyon denenmelidir (7).

Serolojik testler (kompleman fiksasyon, mikroimmün floresan, antikor EIA vb.) C.trachomatis‟in neden olduğu üretrit ve servisit gibi alt genital sistem enfeksiyonlarının tanısında ve asemptomatik bireylerde tarama amacıyla önerilen testler değildir. Çünkü bu yüzeysel enfeksiyonlar saptanabilir bir antikor yanıtı geliştiremezler (5,7). Serolojik testler, LGV şüpheli vakalarda, perihepatit olasılığında ve yenidoğan pnömonisinin tanısında önerilebilir.

Chlamydia‟lar için antibiyotik duyarlılık testleri standardize edilememiştir ve invitro direnç ile hasta cevabı arasında uyumsuzluk vardır. Bu nedenle yalnızca bazı araştırma laboratuvarlarında uygulanmaktadır (7). Antibiyotik duyarlılık testi, artan konsantrasyonlarda antibiyotik içeren bir dizi besiyerinin kullanıldığı hücre serilerine mikroorganizmanın inokülasyonu ile yapılır. 48 saatlik inkübasyon sonrasında hücreler FITC ile işaretli anti-klamidyal antikor ile boyanır ve inklüzyon formasyonunu inhibe eden en düşük konsantrasyon minimal inhibitör konsantrasyon olarak rapor edilir.

Kaynaklar

1 Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik. Resmi Gazete; 02.04.2011 – 27893. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110402-3.htm (son erişim tarihi: 06.01.2014)
2 Bulaşıcı Hastalıkların Ġhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Sağlık Bakanlığı Ankara. 2004. http://www.shsm.gov.tr/public/documents/legislation/bhkp/asi/bhibs/BulHastBilSistStanSurveLabReh.pdf (son erişim tarihi: 18.12.2013)
3 WHO. Sexually transmitted infections (STIs). Fact sheet No: 110. Updated Nov 2013. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/en/ (son erişim tarihi: 16.01.2014)
4 Infertility Prevention Campaign. Summary of a Review of the Literature: Programs to Promote Chlamydia Screening. Prepared for CDC. Academy for Educational Develop. 2007. http://www.cdc.gov/std/HealthComm/ChlamydiaLitReview2008.pdf (son erişim tarihi: 16.01.2014)
5 Winn WJ, Allen SD, Janda WM, Koneman EW, Procop GW, Schreckenberger PC, Woods GL (eds). Diagnosis of infections caused by viruses, Chlamydia, Rickettsia, and related organisms. Chapter 23. In: Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 6th ed., Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia PA. 2006, p.1403-6
6 Clarke L. Viruses and Chlamydiae: Isolation of Chlamydia spp in cell culture. In: Garcia LS, Isenberg HD (eds). Clinical Microbiology Prosedures Handbook. 3th ed., ASM Press, Washington D.C. 2010, p.10.6
7 Gaydos C, Essic A. Chlamydiaceae. In: Versalovic J, Carroll KC, Funke G, Jorgensen JH, Landry ML, Warnock DW (eds). Manual of Clinical Microbiology. 10th ed., ASM Press, Washington D.C. 2011, p. 986-1000
8 Leber AL, Exner M. Molecular diagnostics: Molecular methods for direct detection of microorganisms in clinical specimens. In: Garcia LS, Isenberg HD (eds). Clinical Microbiology Prosedures Handbook. 3th ed., ASM Press, Washington D.C. 2010, p.12.2

Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Bakteriyoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / B-MT-16 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015

---