Bruselloz - Brucella spp

Bruselloz, enfekte hayvanların dokularına temas veya ürünlerinin tüketilmesi ile bulaşan ve dünya üzerinde bilinen en yaygın zoonozdur (1). Hastalık bir insan ve hayvan sağlığı sorunu olmasının yanı sıra sosyoekonomik kayıplara da yol açan ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Gelişmiş ülkelerde hayvan brusellozunun kontrol altına alınmasının da bir sonucu olarak görülme sıklığı önemli ölçüde azalmıştır. Ülkemiz ise bruselloz için halen endemik bir bölgedir.

Etken Brucella spp, kontamine aerosoller ile kolay yayılabilmesi ve enfeksiyöz dozun çok küçük olması nedeniyle biyoterör ajanları arasında da sınıflanmaktadır. Aynı özellikleri yüzünden laboratuvar kaynaklı enfeksiyonlar ile en yüksek sıklıkta ilişkili organizmalardan biridir. Bu nedenle bruselloz tanısında kültüre dayalı işlemler dünyada giderek BGD3 laboratuvarlarla sınırlanmıştır (2,3).

Bruselloz ülkemizde bildirimi zorunlu bir hastalıktır (4,5). Ancak bildirimlerin önemli ölçüde beklenen vaka sayılarının altında olduğu tahmin edilmektedir. Hastalığın kesin tanısı mikrobiyolojik incelemeye dayandığı için etkili bir sürveyans laboratuvar tanısının doğruluğu, güvenilirliği kadar yeterince yaygın olması ile de yakından ilişkili görünmektedir (1,6,7).

Nitekim ülkemiz genelinde klinik mikrobiyoloji laboratuvar kapasitesinin mevcut durumunun değerlendirildiği bir çalışmanın sonuçlarına göre bruselloz en yaygın incelenen hastalıklardan biridir (8). Ġncelenen 510 laboratuvarın %71.7‟si bruselloz tanısı için en az bir yöntem kullanmakta ve yılda toplam 1 milyonun üzerinde örneği test etmektedirler. Laboratuvarların yarıdan fazlasında STA testi, yaklaşık dörtte birinde de Brucella kültürü yapılabilmektedir. Ancak STA veya kültür yapabilen laboratuvarların %15-20‟sinde tanının geçerli prosedürlere dayanmadığı dikkati çekmektedir (8). Vakaların bir kısmına bu nedenle hatalı tanı konduğu varsayılırsa hem hasta yönetiminin hem de enfeksiyon kontrolüne yönelik çabaların olumsuz yönde etkileneceği tahmin edilebilir.

Brucella türleri küçük (0.5–0.7 × 0.6–1.5 μm), hareketsiz, kapsülsüz, kültürlerde yavaş üreyen, zorunlu aerob, karbonhidratları fermente etmeyen, oksidaz ve üreaz pozitif, kokobasil formunda gram negatif bakterilerdir. Brucella spp retiküloendotelyal sistemin fakültatif hücre içi parazitidir. Çeşitli besiyerlerinde üreyebilirler ve 24-48 saat içinde çoğunlukla düz, küçük koloniler meydana getirirler. Bazı pürtüklü koloni oluşturan varyantlar da mevcuttur (1,2,6,7).

Bruselloz, Latin Amerika, Afrika, Akdeniz bölgesi, Orta Doğu, Batı Asya‟da endemik düzeyde olmak üzere dünyada yaygın görülen bir enfeksiyondur.

Aslen bir zoonozdur ve insan enfeksiyonlarına çoğunlukla 4 tür sebep olmaktadır; bu dört türden B. abortus sığır ve bizonlarda, B. melitensis koyun ve keçilerde, B.suis domuz, karibu ve ren geyiklerinde, B. canis ise köpek, tilki ve çakallarda hastalık etkenidir (2). B. abortus geniş bir coğrafik yayılım göstermesine rağmen, B. melitensis insanda en çok hastalığa neden olan türdür. İnsanda B. canis enfeksiyonu oldukça nadirdir (1,2,6,7,9).

İnsanlar başlıca pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinin tüketimi ya da mesleki nedenlerle -kan, plasenta, atılmış fetus, uterin sekresyonlar gibi- enfekte hayvan dokularına direk temas (veteriner, çiftçi, kasap vb.) veya kontamine aerosollerin inhalasyonu sonucu enfekte olurlar (1). Nitekim vakaların en büyük kısmı iki hasta popülasyonuna toplanmıştır: birincisini Brucella spp ile kontamine pastörize edilmemiş veya pişirilmemiş süt ve süt ürünlerini tüketen bireyler, diğer grubu da mesleği gereği hayvanlarla uğraşan ve enfekte hayvanlara temas eden kişiler oluşturmaktadır.

Aerosol haldeki Brucellaların biyolojik suç veya terör amaçlarıyla salınıma en uygun ve en büyük olasılıkla kullanılabilecek form olduğu tahmin edilmektedir. Silah haline getirilmiş ilk biyolojik ajan, 1954 yılında ABD tarafından biyolojiksavaş programı kapsamında, B.suis olmuştur (2). Brucella türlerini potansiyel biyoterör ajanı yapan diğer önemli neden enfektif dozunun çok düşük olmasıdır ki aynı nedenle organizma klinik mikrobiyoloji laboratuvarları için de ciddi bir tehlike kaynağıdır. Nitekim, Brucella türleri Risk grubu 3 organizma olarak sınıflanmıştır. Şüpheli klinik örneklerden Brucella kültürlerinin asgari BGD2 standartlarını karşılayan mikrobiyoloji laboratuvarlarında ve mutlaka bir sınıf-IIA biyogüvenlik kabini içinde yapılmasının zorunlu olduğu anlamında yorumlanmalıdır (6,7,9).

Brusellozun tanısı başlıca mikroorganizmanın klinik örneklerden izolasyonuna veya serolojik yöntemlerle antikor yanıtının gösterilmesine dayanmaktadır.

Bakteri başta kan ve kemik iliği kültürleri olmak üzere çeşitli klinik örneklerin kültürlerinden izole edilebilir. Kültür altın standarttır ve izolasyon gerçekleştiğinde kesin tanı koydurur. Ancak kültürlerin duyarlılığı, örneğin alındığı evre (akut ya da kronik hastalık), kullanılan besiyeri sistemi (otomatik ya da konvansiyonel kan kültürü sistemi vb.), örnek almadan önce antibiyotik başlanmış olup olmadığı gibi çeşitli faktörlerden etkilenir (7). Kültür sonucu üreme olmaması tanıyı dışlamaz. Özellikle kan kültürlerinde izolasyon 6 haftaya kadar gecikebilmektedir. Akut dönemde kültürlerden izolasyon oranı %40 ila %90 arasında iken kronik ya da fokal enfeksiyonda, komplike vakalarda bu oran %5-20 kadar düşüktür. Kemik iliğinden izolasyon oranı kan kültürlerine nazaran %15-20 daha yüksek olabilir. Yine otomatize kan kültürü sistemlerinden izolasyon oranları konvansiyonel bifazik Ruiz-Castaneda şişelerinden daha yüksektir. Lizis-santrifügasyonun da konvansiyonel şişelerden yüksek oranda izolasyona imkan sağladığı gösterilmiştir ve otomatize sisteme sahip olmayan laboratuvarlara önerilmektedir (7,9,10).

Kültürün bu dezavantajları nedeniyle serolojik tanı önem kazanmaktadır ve brusellozun tanısı yaygın bir şekilde serolojiye dayanmaktadır. Seroloji sonuçları ideal olarak Brucella spp enfeksiyonunu takiben gelişen antikor yanıtının evrimi bağlamında yorumlanır. Önce IgM ortaya çıkar ve bunu 10-14. günlerde IgG‟nin yükselişi takip eder. Tedavinin etkinliğini de antikor düzeyleri üzerinden izlemek mümkündür: iyileşme ile titrelerin giderek azaldığı görülür. Eğer titrelerde ısrarlı bir kalıcılık varsa bu klinisyen için fokal komplikasyon, kronik enfeksiyon veya relaps bakımından uyarıcı bir durumdur. Ancak %20‟ye varan oranlarda başarı ile tedavi edilmiş veya asemptomatik bireylerde de antibiyotik titreleri yüksek kalabilmektedir (7).

Mevcut serolojik testler ile vakaların %95‟ten fazlasına kesin bir tanı konulması mümkündür, ancak testlerin uygun kombinasyonlar halinde kullanılması gerekir. Bu kombinasyonlar basitçe, aglütinan antikorları (total IgM, IgG ve IgA) saptayan bir test (Rose Bengal ve STA; Brucella tam hücre antijeni) ile genellikle geç evrede gelişen non-aglütinan antikorları saptayan bir testin (Coombs–IgG veya ELISA; Brucella sonik ekstraktları, lipopolisakkarit veya protein antijenleri) kullanılması şeklinde özetlenebilir (7,10,11). B. canis ve B. ovis pürtüklü koloni
formunda bulundukları ve diğer Brucella spp ile çapraz reaksiyona giren antijenleri paylaşmadıkları için neden oldukları enfeksiyonların tanısı majör dış membran proteinlerine karşı antikorların saptanmasını gerektirir (7).

Yakın zamanlarda 18-24 saate sonuç veren, hızlı ve kolay uygulanabilir bir "immunocapture" aglütinasyon testi uygulamaya girmiş olup, Coombs testi ile karşılaştırılabilir duyarlılıktadır. Endemik bölgelerde veya salgınlarda sahada yaygın (tarama amaçlı) kullanım için bir immünokromatografik „dipstick test" de geliştirilmiştir. Bu test, basit, hızlı, kullanımı ve yorumlanması kolay ve yüksek
bir duyarlılığa (>%90) sahiptir (7). Brusellozun tanısında moleküler yöntemler de başarıyla kullanılmaktadır (12).

Kaynaklar:

1 Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Organization for Animal Health, and World Health Organization. Brucellosis in human and animals. Geneva: World Health Organization; 2006. WHO/CDS/EPR/2006.7
2 Robinson BD, Shah S, Jocabson R, Luper D. Brucella. Bioterrorism. In: Garcia LS, Isenberg HD (eds). Clinical Microbiology Procedures Handbook. 2nd ed update, ASM Press, Washington D.C. 2010, p. 16.6.1
3 Brucella. Sentinel Level Clinical Laboratory Guidelines for Suspected Agents of Bioterrorism and Emerging Infectious Diseases. American Society for Microbiology (ASM). http://www.asm.org/images/PSAB/BrucellaJuly242013.pdf. (son erişim tarihi: 12. 12.2013)
4 Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik. Resmi Gazete; 02.04.2011 – 27893. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110402-3.htm (son erişim tarihi: 06.01.2014)
5 Bulaşıcı Hastalıkların Ġhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Sağlık Bakanlığı 2004, Ankara. http://www.shsm.gov.tr/public/documents/legislation/bhkp/asi/bhibs/BulHastBilSistStanSurveL abReh.pdf (son erişim tarihi: 18.12.2013)
6 Kılıç S. Bruselloz: Mikrobiyolojik Tanı. Türkiye Klinikleri J Infect Dis Special Topics 2012;5(1):46-66
7 Lindoquist D, Chu MC, Probert WS. Francisella and Brucella. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA (eds). Manual of Clinical Microbiology. 9th ed. ASM Press, Washington D.C. 2007, p. 815-3.
8 T.C. Sağlık Bakanlığı (Bulaşıcı Hastalıkların Sürveyansı ve Kontrolü Projesi TR0802.16-01 Avrupa Birliği ve Dünya Bankası desteği ile) (Akbaş E, Pr Danışmanı). Türkiye‟de Bulaşıcı Hastalıkların Tanısında Mikrobiyoloji Laboratuvar Kapasitesi Mevcut Durum Değerlendirmesi: Anket - LabKap2012. XXXV. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kuşadası, 4 Kasım 2012.
9 Shapiro DS, Wong JD. Brucella. In: Murray PA, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology, 7th ed. ASM Press, Washington, D.C. 1999, p.625-31.
10 Araj GF. Update on laboratory diagnosis of human brucellosis. Int J Antimicrob Agents 2010;36:S12-7.
11 Nielsen K, Yu WL. Serological diagnosis of brucellosis. Prilozi 2010;1:65-89.
12 Al Dahouk S, Nöckler K. Implications of laboratory diagnosis on brucellosis therapy. Expert Rev Anti Infect Ther 2011;9(7):833-45.

Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Bakteriyoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / B-MT-19 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015

#bruselloz #brucella