Biyologlar - Biyolojiye Gerçekçi Yaklaşım

Bir Aşı Hikayesi: Olmak Ya Da Olmamak

Aşılama zayıflatılmış virüs ya da bakterilerin ya da bunların antijenik parçalarının vücuda verilerek bağışıklık elde edilmesidir. Bu sayede morbiditesi ve mortalitesi yüksek olan bulaşıcı hastalıkların engellenmesi ya da zarar verme oranının azaltılması amaçlanır.

Aşı hem bireysel bağışıklanmayı, hem de aşılanmamış kişilerin, aşılanan kişiler nedeniyle, hastalık etkeni ile temaslarının azalmasını ve böylelikle toplumda o hastalığın görülme hızının azalmasını sağlar. Buna toplumsal bağışıklık denir.

 Bireyin hastalığı, sadece hasta kişinin değil; içinde yaşadığı toplumun da sorunudur. Bireyin hastalıklardan korunmaması toplumu da etkileyecektir. Bir toplumun sağlık düzeyini yükseltebilmek için, o toplumda yaşayan kişiler bu konuda o sorumluluğu paylaşmalıdırlar. 

Bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve sağlığın sürdürülebilmesi konusunda en önemli halk sağlığı uygulamalarından biri aşılamadır. Çocukluk çağı aşılama programlarının başarısı oldukça yüksektir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün verilerine göre aşı uygulamaları sayesinde;100 milyonun üzerinde çocuk bir yaşından önce aşılanmakta ve her yıl 2,5 milyon çocuk ölümden korunmaktadır. 2000-2007 yılları arasında kızamık nedeniyle ölüm %74 azaltılmış ve DSÖ’nün altı bölgesinin üçü poliomyelit enfeksiyonundan arındırılmıştır.

AŞI İLE ÖNLENEBİLİR HASTALIKLAR ÜZERİNDE NE KADAR ETKİLİ OLUNMUŞTUR?

ÜLKEMİZDE AŞI UYGULAMALARI

 Türkiye’de ilk yoğun aşılama programı 1981 yılında başlatılan genişletilmiş bağışıklama programıdır. Bu program 2005 yılında 7, 2013 yılında 13 hastalığa karşı toplam 18 doz aşı olacak şekilde güncellenmiştir. Ülkemizde aşı takvimine göre Hepatit B, difteri, boğmaca, tetanos, Heamophilus, Influenza Tip B, tüberküloz, poliomyelit, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, pnömokok, Hepatit A ve suçiçeği aşıları ücretsiz olarak tüm çocukların aşılanması hedefiyle uygulanmaktadır.

ERİŞKİNLERE YÖNELİK AŞI UYGULAMALARI

 Türkiye’de erişkinlere yönelik aşı uygulamaları aşağıdaki başlıklar altında toplanabilir:

1.Erişkin difteri, tetanos aşılaması.

2.Doğurganlık çağı/gebe kadınlara tetanos, difteri aşılaması.

3.Mesleğe bağlı riskler nedeniyle aşılama.

4.Askerlik dönemi aşılaması.

5.Temaslı aşılama.

6.Altta yatan hastalık ve diğer riskler nedeniyle aşılama

7.65 yaş ve üstü kişilerin aşılaması.

8.Seyahat sağlığı/hac ve umre ziyaretçilerin aşılaması.

AŞILARIN İÇERİĞİ

 Aşı, dünya çapında her yıl bir milyar dozdan fazla ve genellikle sağlıklı kişilere uygulanır.

İçeriklerinde etkili olan üretim süreci temeli basamaklardan oluşur. İlk basamak, immün yanıtı tetiklemek için kullanılacak antijenin üretimidir ve inaktivasyon veya bir alt ünitenin izolasyonu ya da patojenden elde edilen rekombinant proteinin elde edilmesi amacıyla patojenin üretim aşamasını içermektedir. Ardından antijenin saflaştırılması gelir. İmmün yanıtı arttırmak için adjuvan, raf ömrünü uzatmak için stabilizatörler veya çoklu dozlarda koruyucular eklenebilir.

Aşıların içeriği;aktif içerik, aşıya eklenen maddeler ve üretim sürecinde kullanılan ürünler şeklinde üç grupta toplanabilir. En önemli bileşen sudur. Bütün diğer aşı içeriği ise birkaç miligramı geçmemektedir. Aktif içerik olan bakteriyel/viral antijenlerin miktarı birkaç mikrogramdır. Eklenenler içinde adjuvan niteliğindeki alüminyum tuzları, koruyucu niteliğindeki tiomersal, stabilizatör niteliğindeki jelatin, insan serum albümini, sorbitol ve çok küçük miktarlarda sukroz, laktoz, mannitol, gliserol, monosodyum glutamat, üre bulunabilir. Üretimde kullanılan tüm ürünler, son ürün içeriğinde hiç kalmasa bile, yardımcı maddeler başlığı altında listelenir. Bunların içinde neomisin, streptomisin, polimiksin B, gentamisin ve kanamisin gibi antibiyotikler, maya proteinleri, bazı aşıların paketlenmesi sırasında kullanılan lateks, formaldehit, gluteraldehid, insan ve hayvan hücre dizleri, genetiği değiştirilmiş organizmalar, rekombinant DNA, sığır kaynaklı ürünler ve diğer besiyerleri yer alabilir.

AŞI TÜRLERİ

 1)Canlı Aşılar

-Canlı aşılar hastalığa neden olan yaban virüsün ya da bakterinin laboratuvar koşullarında zayıflatılmasıyla üretilir. Bu şekilde elde edilen aşıdaki mikroorganizma çoğalma ve bağışıklık yanıtı oluşturma yeteneğine sahiptir. Hastalık yapıcı özellikleri ise zayıflatılmıştır.

-Canlı aşılar bağışıklık sistemi zayıflamış ya da baskılanmış kişilere uygulanmamalıdır.

-Ülkemizde kullanılan canlı aşılar BCG (verem), OPA(poliomyelit(çocuk felci)), KKK (kabakulak, kızamık, kızamıkçık) ve su çiçeçiği aşılarıdır

2)Ölü Aşılar

-Ölü aşıları farklı türleri bulunmaktadır.

-Bir mikroorganizmanın tümünü öldürülmüş halde içeren aşılara tüm hücreli aşı, mikroorganizmanın yalnızca belli kısımlarını içeren aşılara ise fraksiyone (alt birim) aşı denir.

-Tüm hücreli ölü aşılar kültür ortamında üretilen mikroorganizmanın ısı ya da kimyasal yöntemler kullanılarak öldürülmesiyle elde edilir. Ülkemizde kullanılan Hepatit A ve inaktive polio aşısı bunun örnekleridir.

-Alt birim aşıları  mikroorganizmanın tümünü değil yalnızca belli antijenik kısımlarını içerir. Alt birim aşılarınıda subunit aşı ve toksoid aşı şeklinde iki temel gruba bölmek mümkündür.

-Ülkemizde kullanılan Hepatit B, pnömokok, Hib, aselüler boğmaca ve grip aşıları subunit aşısıdır.

-Toksoid aşılar ise toksini olan mikroorganizmaların toksinlerinin yapısı değiştirilerek toksik özellikleri yok edilmiş, bağışıklık yanıtı oluşturacak özellikleri korunmuş halini içerirler. Difteri ve tetanos aşıları toksoid aşısıdır.

AŞI İÇERİĞİNİN GÜVENİRLİLİĞİ

 Avrupa Birliğinde yayınlanan 145 çalışmanın sistematik değerlendirilmesinin yapıldığı bir derlemede aşılamayla ilgili toplumdaki en büyük endişenin aşı güvenliğine dair olduğu ve sıklıkla aşıların risklerinin yararlarına göre ağır bastığına dair bir kanaate yol açtığı saptanmıştır. En büyük tereddütlerden biri aşıların otizme yol açıp açmadığına dair tartışmalardır. Aşı ve otizm ilişkisine dair 2 iddia öne sürülmüştür:

1- KKK aşılarının kombine edilmesinin bağırsak duvarını zedeleyerek ensefalopatiye yol açan proteinlerin kana geçmesine yol açması.

2-Koruyucu olarak kullanılan ve etil-cıva içeren tiomersalin santral sisteminde toksik etkili olmasıdır. Araştırmacıların değişik ülkelerde gerçekleştirdikleri çalışmaların hiçbirinde otizm olgularındaki artış KKK aşılamasıyla ilişkisi bulunmamıştır.

-Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB) olan çocukların küçük kardeşlerindeki aşılama durumunu inceleyen bir çalışmada otizm-aşı ilişkisi konusundaki tartışmaların etkilerini vurgulayan bulgular elde edilmiştir. OSB olan çocuklarda OSB olmayan çocuklara göre tüm aşıların uygulama oranı düşmüş OSB’li ve küçük kardeşleri olan çocuklarda aşı ile önlenebilir hastalık riskinin artmış olduğu gösterilmiştir.

-Aşı-otizm ilişkisine dair bir diğer konu, aşı içeriğindeki tiomersalin otizme neden olabileceğine dair endişelerdir. Tiomersal, organik bir cıva bileşiğidir. 1930’lu yıllardan beri çoklu doz aşıların içerisinde; kontaminasyonu önlemek için kullanılmaktadır. %0.01’lik konsantrasyonda olan tiomersal geniş bir patojen kontaminasyonunu önleyebilir. Bu da 0,5 ml’lik aşıda 25 µg cıva anlamına gelmektedir. Food and Drug Adminastration (FDA)’ye göre tüm gıda ve ilaçlardaki cıva bileşiminin ölçümü zorunludur ve çocukların hayatlarının ilk altı ayında 187.5 µg’a kadar cıva alabileceği saptanmıştır. ABD, İngiltere ve Danimarka verilerine dayanan büyük çaplı üç epidemiyolojik çalışmanın sonuçlarında tiomersal içeren aşılara maruziyet ile otizm arasında bir ilişki saptanmamıştır. Otizmli ve otizmsiz çocukların prenatal ve bebeklik döneminde aşılardaki tiomersal maruziyetinin karşılaştırıldığı bir çalışmada ise otizmli ve otizmsiz çocuklar arasında tiomersal maruziyet açısından farklılık bulunmadığı görülmüştür. CDC, bu çalışmalara dayanarak tiomersalin, kontaminasyonu önleyen bir koruyucu olduğunu duyurmuştur.

-Tiomersal ile ilgili endişeler azalırken, alüminyum adjuvanlı aşılar gündeme gelmiştir. Alüminyum, aşıdaki immün yanıtı enjeksiyon bölgesindeki depo etkisiyle, komplemanı aktive ederek veya makrofaj stimülasyonu gibi mekanizmalarla artırmaktadır ve dünyada en yaygın ruhsatlandırılmış adjuvandır, aşılarda 70 yıldan fazladır kullanılmaktadır. Alüminyumlu adjuvanların karsinojen ya da teratojen olduğuna dair hiçbir kanıt bulunamamıştır. Bugün yüksek doz alüminyumun toksik etkiye sahip olduğu bilinmektedir ancak alüminyum içeriğinin güvenilir konsantrasyon sınırları 2 mg olarak belirlenmiştir. Aşı kaynaklı alüminyum maruziyeti diyetle alınan miktara göre oldukça düşüktür. 6 aylık bir bebek anne sütü ile yaklaşık 6,7 mg, bebek mamalarından 37,8 mg’dan 116,6 mg’a kadar maruz kalabilmektedirler. Avrupa’da aşılardaki doz başına kabul edilebilir sınır 1,25 mg’dır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün bilimsel öneri kuruluşu Global Advisory Committe on Vacon Safety 2012 yılı Haziran ayında bir rapor yayınlamış ve alüminyum adjuvanlı aşılarla otizm arasında ilişki olduğuna dair bilimsel kanıt bulunmadığını açıklamıştır.

-Aşılarla ilgili bir diğer tartışma da otoimmün hastalıklara neden olup olmadığıdır. ABD’de 1976 yılında meydana gelen Influenza(H1N1) salgını sırasında yüz binde bir oranda aşılamaya bağlı Guillain-Barre Sendromu(GBS) geliştiği raporlanmış; fakat yapılan araştırmalar bu oranın GBS’nin görülme sıklığının altında olduğunu, hastalığı geçirenlerde daha yüksek sıklıkla görüldüğünü ortaya koymuştur. Benzer tartışmalara KKK aşılaması idiyopatik trombositopeni ilişkisi de yol açmış; fakat aşı sonrası otuz binde bir saptanan bu olguların yine enfeksiyonları geçirmelerde daha sık görüldüğünün belirlenmesiyle konu önemini yitirmiştir.

 AŞI TEREDDÜTÜ

 Ülkemizde 2007 yılı öncesi %75 civarında olan aşılama oranları; 2007 yılı itibari ile her bir aşı için %95’in üzerine çıkmıştır. Önceki dönemlerde gördüğümüz düşük oranların nedenleri arasında coğrafi şartlara bağlı olumsuzluklar, kayıt sistemindeki yetersizlikler mevzuata dayalı tedbirlerin ve sağlık hizmeti sunucuları için yaptırımların yetersizliği sayılabilir. Burada aşılama oranlarındaki düşüklük aşı reddi değil aşıya erişimde güçlüklere bağlıdır.

Aşıyı yaptırmakta gecikme veya aşıya ulaşılmasına rağmen reddetme durumu aşı tereddütü olarak tanımlanır. Bir ya da daha fazla aşı için olabilir. Aşı reddi ise hiçbir aşıyı yaptırmama durumudur.

-Aşı uygulamalarının halk sağlığı üzerindeki bilinen olumlu etkilerine rağmen; tüm dünyada gün geçtikçe artan aşı tereddütü birçok sosyal, kültürel, politik ve kişisel faktörün birleşmesinden doğmaktadır. Bağışıklama programları yaygınlaşmaya devam ettikçe, aşı uygulamalarının sürekliliğini sağlamak bu kavramı anlamak önemlidir.

-Aşı tereddütü belirgin olarak tüm aşıların değil özellikle bazı aşıların reddedilmesi şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Aşılamaya yaklaşımın tarihsel gelişimini bir modelle ele alırsak; aşılamanın bulunmasından önce hastalığa dair toplumdaki yaygın korkunun olduğunu ve bunun da aşılamanın bulunmasından önce hastalığa dair toplumdaki yaygın korkunun olduğunu ve bunun da aşılamanın kabul edilmesini arttırdığını söyleyebiliriz. Ancak artan aşılamaya bağlı oluşan immünizasyonun hastalığın morbidite ve mortalitesini azaltması sonucunda da yine toplumda hastalığa dair korku unutulmuş ve aşılamaya ihtiyaç kalmadığı ya da gerek olmadığı düşüncesi gelişmiştir; bu da aşı kabullerini azaltmıştır.

AŞILAMANIN SONLANDIRILMASI NELERE YOL AÇAR?

 Aşılamanın gerekli düzeyde yapıldığı bir ülkede, etkin aşısı olan bir hastalığın morbidite ve mortalitesinin çarpıcı bir şekilde düştüğü çiçek, difteri, çocuk felci, boğmaca, kuduz, kızamık gibi örneklerde görülmüştür.

Aşıların başarısı sayesinde hastalıkların görülmemeye başlamış olması, aşıların gereksiz olduğu düşüncesine yol açmıştır. CDC bu konuda Aşılamayı durdursaydık ne olurdu? başlıklı bir rapor yayınladı. Aşısı bulunmadan önce ABD’de neredeyse herkes kızamık geçirmekte ve her yıl yüzlerce insan kızamıktan kaybedilmekteydi. Günümüzde ise çoğu doktor ömründe hiç kızamık olgusu görmemektedir. 1974 yılında Japon çocuklarının %80’ine boğmaca aşısı uygulandığında, aynı yıl boğmaca vaka sayısı 393 olmuş ve ölüm görülmemiştir. Aşılama oranları düştüğünde ve sadece %10 çocuk aşılanır hale geldiğinde; 1979 yılında, 13.000’den fazla kişi boğmacaya yakalanmış ve 41’i ölmüştür. Rutin aşılamaya dönülmesiyle hastalık sayıları tekrar düşmüştür.

- Hastalık bazında örnek vermek gerekirse;

-Difteri; 1920’lerde ABD’de çocukların hastalık ve ölüm nedenlerinin en önemlerinden olan difteriye bağlı 1921 yılında 206.000 olgu ve 15.520 ölüm raporlanmıştır. 1923 yılında ise aşının üretilmesi ile birlikte olgu sayıları azalarak sıfıra inmiştir.

-Tetanos; Çoğunlukla ölümcül seyreden tetanos dünya genelinde yeni doğanlar için büyük bir sorun olmaya devam etmektedir. Aşılaması tamamlanmayan 30.000 gebe ve 300.000 yeni doğan tetanos dan ölmektedir. Tetanos aşılaması durduğu takdirde çevrede yaygın bulunan bu bakteriye herkes duyarlı olacaktır.

-Polio; Kalıcı fiziksel engelliğe yol açan akut paratizinden ölüme kadar sonuçları olan bir virüs olup aşısı bulunmadan önce her yıl ABD’de 20.000 polio olgusu bildirilmektedir. 1988 yılında tüm dünyada 127 ülkede yıllık yaklaşık 350.000 olgu ortaya çıktığı bildirilmekteydi. Polio aşılama çalışmaları sayesinde dünyanın birçok yerinde polio hastalığı elimine edilmiştir.

-Hepatit B; Dünya genelinde 2 milyardan fazla insan hayatlarının bir döneminde Hepatit B virüsü(HBV) ile karşılaşmakta ve bunların 350 milyonu ömür boyu taşıyıcı olmakta, 1 milyonu ise her yıl karaciğer hastalığı veya karaciğer kanserinden ölmektedir. Bebeklik döneminde Hepatit B aşılamalarından önce ABD’de her yıl taşıyıcı annelerden dünyaya gelen yaklaşık 12.000 bebek ve taşıyıcı anneden doğmaksızın yılda 10 yaş ve altı 33.000 çocuk HBV ile enfekte olmaktaydı. Rutin Hepatit B aşılama çalışmaları ile ABD’de 1980’li yıllarda 300.000’lere ulaşan tahmini yeni enfeksiyon sayıları 2008 yılında 50.000’in altına inmiştir.

-Haemophilus Influenza Tip B(Hib); Aşısı üretilmeden önce dünya genelinde yıllık ortalama 3 milyon olgu ve 400.000 ölüm görülmekteydi. ABD ‘de 5 yaş altı çocuklarda yıllık ortalama 20.000 olgu bildirilirken bunların yarıdan fazlası menenjit olgularından oluşuyordu. İlk aşının 1987 yılında bebeklerde uygulanmasıyla hastalık sıklığında %90 düşme görülmüş ABD’de Hib insidansı %99 oranında azalmıştır.

KAYNAKÇA

1.ESTÜDAM Halk Sağlığı Dergisi 2019;4(2):244-258.

2.Aşı Türleri-T.C. Sağlık Bakanlığı

3.AŞI İLE ÖNLENEBİLİR HASTALIKLAR ÜZERİNDE NE KADAR ETKİLİ OLUNMUŞTUR?1 -T.C. Sağlık Bakanlığı Genişletilmiş Bağışıklama Programı(GBP)

HAZIRLAYAN: EDA DOĞAN